Geachte heer/mevrouw, 
 
Bij factuur van heeft u mij een bedrag van EUR  in rekening gebracht voor ‘'terhandstelling met begeleidingsgesprek'’. Ik heb begrepen dat die kosten in rekening worden gebracht voor een begeleidingsgesprek, waarin uitleg wordt gegeven bij nieuwe medicijnen of als de laatste uitgifte langer dan een jaar geleden was. Er heeft echter geen begeleidingsgesprek plaatsgevonden/het begeleidingsgesprek is onnodig gevoerd omdat de laatste uitgifte minder dan een jaar geleden heeft plaatsgevonden/het begeleidingsgesprek heeft alleen bestaan uit het overhandigen van een bijsluiter voor het medicijn. Deze kosten zijn mij dan ook onnodig in rekening gebracht en ze staan bovendien niet in verhouding tot de kosten van de medicijnen.
 
[Indien al betaald:] Ik verzoek, en voor zover nodig sommeer, u mij de ten onrechte betaalde terhandstellingskosten binnen twee weken na heden terug te storten op bankrekeningnummer  ten name van  te . Indien ik op deze datum geen betaling mocht hebben ontvangen acht ik mij vrij zonder nadere aankondiging juridische stappen te ondernemen. Ik vertrouw er echter op dat u het niet zover zal laten komen.
 
[Indien nog niet betaald:] ik zal deze kosten dan ook niet betalen en ik verzoek u mij binnen twee weken na heden schriftelijk te berichten dat u geen aanspraak op deze kosten zal maken.
 
Met vriendelijke groeten,